ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
Предприятие  

Производство, цех, участок  

Наряд-допуск №		
1. Ответственному руководителю работ  
(должность, Ф.И.О.)
Производителю работ  
(должность, Ф.И.О.)
с членами бригады  

поручается  
(наименование работ)
2. Особые условия работы  
(указываются основные опасности)
3. Предусматриваемые меры безопасности  

4. Работу начать в		ч		мин. “		”		19		г.	

5. Работу окончить в		ч		мин. “		”		19		г.	
6. Приложения:  

7. Назначается допускающим  
(должность, Ф.И.О.)
8. Назначается наблюдающим  
(должность, Ф.И.О.)
9. Наряд-допуск выдал:  
(должность, Ф.И.О., дата, время, подпись)
10. Наряд-допуск продлил  
(должность, Ф.И.О., дата, время, подпись)
мин. “		”		19		г.	

Допуск
1. Рабочее место и условия работы проверены, меры безопасности, указанные в наряде, обеспечены. Разрешаю приступить к работе.
Допускающий  
(дата, время, подпись)
2. Рабочее место принято, работы начаты в		ч		мин. “		”		19		г.	
Ответственный руководитель работ  
(подпись)
Производитель работ  
(подпись)
3. Инструктаж членов бригады по технике безопасности проведен на рабочем месте по инструкции  
(номер и наименование инструкции)
№ по поряд.	Фамилия, имя, отчество	Профессия и разряд	Дата, время	Подпись получившего инструктаж	Подпись инструктирующего	
						
4. Изменения в составе бригады
Введен в состав бригады	Выведен из составы бригады	Дата, время	Разрешил (подпись)	

5. Работа окончена в		ч		мин. “		”		19		г.	
Производитель работ  
(подпись)
Ответственный руководитель работ  
(подпись)

6. Рабочее место осмотрено, наряд-допуск закрыт
Допускающий  
(дата, время, подпись)