Приложение № 1
к Положению о лицензировании внешнеэкономических
операций с товарами, информацией, работами, услугами,
результатами интеллектуальной деятельности (правами
на них), в отношении которых установлен экспортный
контроль
(в ред. Постановлений Правительства РФ 
от 23.10.2014 № 1095, от 04.05.2017 № 522)
1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ	2. Тип запрашиваемой лицензии

от “		”		№				
		
3. Заявитель
(наименование и адрес)
	4. Заявляемый срок действия лицензии	
	до “		”			
		
	5. Контракт (договор)	
	от “ 		”		№			
		
	6. Условия поставки
	
7. Покупатель/продавец
(наименование и адрес)	8. Изготовитель/разработчик
(наименование и адрес)	
9. Конечный пользователь
(наименование и адрес)
	10. Страна происхождения
	
	11. Страна покупателя/продавца
	
	12. Страна (страны) транзита
	
13. Страна конечного использования
		
14. Наименование и характеристика
(описание) продукции
	15. Код ТН ВЭД
	16. Валюта контракта
	
	17. Единица измерения
	18. Условия платежа
	
	19. Количество
	20. Статистическая стоимость	
21. Конечное использование
	22. Банк заявителя, его адрес, номер счета
	
23. Основание для запроса лицензии
	24. Код списка
	25. Позиция списка
	
	26. Таможенный орган Российской Федерации
	
27. Дополнительная информация
	28. Уполномоченное лицо заявителя	
	Ф.И.О.	
	Должность	
	Контактный телефон/факс	
	Подпись и печать (при наличии печати в случае оформления заявления на бумажном носителе)