Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 № 439н
Форма

Именное
направление											
	серия		номер	
для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
Вид транспорта (ненужное зачеркнуть):	
автомобильный	
воздушный	
водный	
Ф.И.О. инвалида, ветерана  

Корешок именного
направления											
	серия		номер	
для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
Вид транспорта (ненужное зачеркнуть):	
автомобильный	
воздушный	
водный	
Ф.И.О. инвалида, ветерана  

СНИЛС  
(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана)
Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, ветерана  

серия		номер		дата выдачи “		”		года	
выдан  
(наименование организации, выдавшей документ)
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду инвалидов, ветеранов  

Пункт отправления  

Пункт назначения  

Срок действия именного направления: с	“		”		20		г. по	
“		”		20		г.	
Дата выдачи именного направления	“		”		20		г.	

(должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)		(подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования 
Российской Федерации)	
М.П.
СНИЛС  
(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана)
Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, ветерана  

серия		номер		дата выдачи “		”		года	
выдан  
(наименование организации, выдавшей документ)
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду инвалидов, ветеранов  

Пункт отправления  

Пункт назначения  

Срок действия именного направления: с	“		”		20		г. по	
“		”		20		г.	
Дата выдачи именного направления	“		”		20		г.	

(должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)		(подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования 
Российской Федерации)	
М.П.