Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 № 439н
Форма
Фонд социального страхования Российской Федерации
Специальный талон																			
	серия										номер	
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации,
обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
Фамилия		имя		отчество		
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана  

серия		номер		дата выдачи “		”		20		г.	
выдан  
(наименование организации, выдавшей документ)
Полный маршрут следования  
(указываются начальный и конечный пункты маршрута следования и необходимые пункты пересадок)
Станция отправления				
			(наименование железной дороги)	
Станция назначения				
			(наименование железной дороги)	
СНИЛС  
(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана)
Срок действия талона: с		по		Дата выдачи		

(должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования 
Российской Федерации)		(подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	М.П. 
(гербовая печать исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	

Фонд
социального
страхования
Российской	Корешок
Федерации
специального талона																			
	серия										номер	
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации,
обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
Фамилия		имя		отчество		
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана  

серия		номер		дата выдачи “		”		20		г.	
выдан  
(наименование организации, выдавшей документ)
Полный маршрут следования  
(указываются начальный и конечный пункты маршрута следования и необходимые пункты пересадок)
Станция отправления				
			(наименование железной дороги)	
Станция назначения				
			(наименование железной дороги)	
СНИЛС  
(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана)
Срок действия талона: с		по		Дата выдачи		

(должность, Ф.И.О. ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования 
Российской Федерации)		(подпись ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	М.П. 
(гербовая печать исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)