Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 № 439н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 22.01.2014 № 25н)
Форма
Бланк исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Направление
на получение либо изготовление технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий
№		от “		”		20		г.	
Гр.  
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

серия		номер		дата выдачи		
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в  

	,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран (далее – Организация))
расположенной по адресу  	,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)  

(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
№		от “		”		20		г.	
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации №		от “		”		20		г.	
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-

профилактическую помощь, №		от “		”		20		г.	

Направление действительно до	“		”		20		г.	

(должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования 
Российской Федерации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

Отрывной талон к направлению №		от “		”		20		г.	
выданному  

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана  

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

М.П. исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Направление принято Организацией		Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы)	
“		”		20		г.		“		”		20		г.	
			
		(подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы))	
(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)			
		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)			
		(реквизиты документа, на основании которого 	
(расшифровка подписи)			
		лицо представляет интересы инвалида, ветерана)	
			
М.П. Организации