Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 № 439н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 22.01.2014 № 25н)
Форма
Бланк исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Уведомление
о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
№		от “		”		20		г.	
Уважаемый(ая)  
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в  

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)

(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации №		от “		”		20		г.	
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-

профилактическую помощь, №		от “		”		20		г.	
Ваш регистрационный номер по постановке на учет  	

от	“		”		20		г.	
Справки по телефону:  	

(должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования 
Российской Федерации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.