Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 21.08.2008 № 438н
Форма

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта
или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов,
протезно-ортопедических изделий
№		от	“		”		200		г.	
Выдано  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения:  

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

Контактные телефоны инвалида, ветерана:  

Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим изделием):
индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное подчеркнуть)
№		дата выдачи		
кем выдан  

Заключение медико-технической экспертизы:

Ответственное лицо исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.