Приложение № 8
к Регламенту (п. 79)
Образец
АКТ №		
проверки соблюдения лицензионных требований
и условий при осуществлении лицензируемого вида
деятельности на железнодорожном транспорте
“		”		200		г.	“		” час. “		” мин.	г.		
Комиссия в составе
председатель  
(наименование должности, Ф.И.О.)
члены комиссии:  
(наименования должностей, Ф.И.О.)

с участием  
(наименования должностей, Ф.И.О. принимавших участие в проверке от других организаций)

в присутствии  
(руководителя организации (объекта), лиц технического надзора, 

индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)
на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, приказа (распоряжения) руководителя Управления

(наименование Управления государственного железнодорожного надзора)
от “		”		200		г. №		в период с “		”		200		г.	
по “		”		200		г. провела проверку соблюдения лицензионных требований и	
условий при осуществлении деятельности

(вид деятельности)

(местонахождение соискателя лицензии)
Лицензия серии		№		
Срок действия лицензии с “		”		200		г. по “		”		200		г. 	
Ответственные за осуществление лицензируемого вида деятельности

(наименования должностей, Ф.И.О.)
Базовое образование  

Дополнительное образование  

При этом установлено  

Примечание. В сведениях о выявленных нарушениях указывается пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены.
Выводы и предложения  

Приложение: на		л.	
Председатель комиссии
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О., дата)	
Подписи членов комиссии:
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О., дата)	
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О., дата)	
С актом ознакомился и один экземпляр получил
					
(дата)		(подпись)		(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)	
Особое мнение руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О., дата)	
Выдано предписание