Приложение № 1
к Инструкции об организации
проведения служебной проверки
в Федеральном агентстве
по обустройству государственной
границы Российской Федерации
Примерная форма
АКТ
от “		”		20		г.	
Мною,  
(должность, инициалы, фамилия)
в присутствии  
(должность, инициалы, фамилия)
	
(должность, инициалы, фамилия)
составлен настоящий акт в том, что сегодня, в		в связи с проводимой в соответствии	
	(время)		
с приказом  
(наименование налогового органа, дата, номер приказа)
служебной проверкой в отношении  
(должность, инициалы, фамилия проверяемого)

в  
(место составления акта)
			
		(инициалы, фамилия проверяемого)	
на основании  
(пункт, часть, статья Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации)
предложено  
(ознакомиться, дать объяснение, др.)

От  
(суть предложения)
	отказался (могут излагаться причины отказа).	
(инициалы, фамилия проверяемого)		
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

С содержанием данного акта ознакомлен.				
	(подпись)		(инициалы, фамилия проверяемого)	

От ознакомления с содержанием данного акта		
отказался.	(инициалы, фамилия проверяемого)	

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)