Приложение 3
к Указанию Банка России от 27 августа 2008 года № 2060-У
«О кассовом обслуживании в учреждениях Банка России
кредитных организаций и иных юридических лиц»
(в ред. Указания Банка России от 26.01.2017 № 4271-У)
Код формы документа
по ОКУД	
0402108	

(наименование учреждения Банка России,
БИК (при его наличии)
Заявка на сдачу/получение денежной наличности
от «		»		20		г. №		

(полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации; полное фирменное
(сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации и наименование филиала; полное фирменное
(сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации и наименование и (или) номер либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса,
операционного офиса; полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации,
наименование филиала и наименование и (или) номер либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования
и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса; наименование организации)
Сообщаем о сдаче/получении		денежной наличности	
(ненужное зачеркнуть)	(дата)		

для зачисления на счет №/списания со счета № 		
(ненужное зачеркнуть)		
в сумме    
(цифрами и прописью)
в следующих номиналах :
Номинал банкнот (монеты)	Сумма (руб., коп.)	
Банкноты	

Монета	

в том числе по источникам поступлений/направлениям выдач 1:
Источник поступления/
направление выдачи	Сумма (руб., коп.)	

Вноситель/получатель денежной наличности 1		
(ненужное зачеркнуть)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Примечание :
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	

(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)