Приложение 1
к Указанию Банка России от 27 августа 2008 года № 2060-У
“О кассовом обслуживании в учреждениях Банка России
кредитных организаций и иных юридических лиц”
(в ред. Указаний Банка России 
от 19.01.2015 № 3539-У,
от 26.01.2017 № 4271-У)

(наименование учреждения Банка России)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации;
полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации и наименование филиала;
полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной организации и наименование и (или) номер
либо иные идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса,
кредитно-кассового офиса, операционного офиса; полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование
кредитной организации, наименование филиала и наименование и (или) номер либо иные идентифицирующие признаки
(при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса;
наименование организации, входящей в систему Банка России; наименование организации)
направляет на экспертизу сомнительные денежные знаки согласно прилагаемой описи сомнительных денежных знаков на сумму   

(цифрами и прописью)
в количестве		листов,		кружков.	
	(цифрами)		(цифрами)		
В случае подтверждения платежеспособности направленных на экспертизу денежных знаков Банка России просим зачислить (перевести) их сумму на банковский счет  	.
(номер банковского счета)
Приложение:  

(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)