Приложение 1. Заявление

__________________________________________

(наименование учреждения Банка России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование

кредитной организации; полное фирменное (сокращенное фирменное (при его

наличии) наименование кредитной организации и наименование филиала; полное

фирменное (сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной

организации и наименование и (или) номер либо иные идентифицирующие

признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса,

кредитно-кассового офиса, операционного офиса; полное фирменное

(сокращенное фирменное (при его наличии) наименование кредитной

организации, наименование филиала и наименование и (или) номер либо иные

идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера)

дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса;

наименование организации, входящей в систему Банка России;

наименование организации)

направляет на экспертизу сомнительные денежные знаки согласно прилагаемой

описи сомнительных денежных знаков на сумму Р _____________________________

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в количестве _____________ листов, _____________ кружков.

(цифрами) (цифрами)

В случае подтверждения платежеспособности направленных на экспертизу

денежных знаков Банка России просим зачислить (перевести) их сумму на

банковский счет _______________________________.

(номер банковского счета)

Приложение: _______________________________________________________________

________________________ _________________________ ______________________

(наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)