Приложение N 3. Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей (Образец)

Руководителю _____________________________

(полное наименование

территориального органа

Ростехнадзора)

__________________________________________

(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

___________________________________________________________________________

телефон ______________________________ факс ___________________________

в лице ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

для физического лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес и телефон)

паспортные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и

выдать разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления и

тепловых сетей, расположенных по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых сетей: магистральные

тепловые сети, насосные станции, тепловые сети ввода, тепловой пункт,

разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система

ГВС, баки-аккумуляторы, системы сбора и возврата конденсата,

технологические установки (наименование) __________________________________

(нужное подчеркнуть)

Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) ________________________________

Протяженность тепловых сетей, м _______________________________________

Диаметр, мм ___________________________________________________________

2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) _____________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной

ответственности составлен _________________________________________________

(дата и номер акта)

Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим условиям в

части обеспечения временного (постоянного) теплоснабжения от "__" ______

20__ г. N ________

Справка о выполнении технических условий от "__" ______ 20__ г. N _____

(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию)

3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

N _________ от "__" ______ 20__ г. по ТУ N ______ от "__" _________ 20__ г.

Положительное заключение экспертной организации на проект получено

_______________________________ N ____ от "__" _______ 20__ г.

(наименование организации)

4. Монтажные работы выполнены _________________________________________

(наименование организации)

5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

6. Отменен.

7. Организация эксплуатации:

7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________

___________________________________________________________________________

(название предприятия, организации)

по договору N ________________________ от "__" _________ 20__ г.

7.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную

эксплуатацию тепловых энергоустановок:

от заказчика назначен приказом N _______________ от "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (номер записи в журнале

проверки знаний _____________ от "__" ______ 20__ г.)

Приложение: копии вышеперечисленных документов.

Руководитель (заявитель) _______________ /_______________

"__" ________ 20__ г.

М.П.

Контактное лицо _________________________________________

(Ф.И.О. ответственного)

Телефон _________________________________________________