Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2008 № 379н
Форма

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА *,
ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Карта №		к акту освидетельствования №		от “		”		20		г.	
1. Фамилия, имя, отчество:  

2. Дата рождения:  

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):

4. Контактные телефоны:  

5. Группа инвалидности:		установлена на срок до:		
6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:  

7. Причина инвалидности:  

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)	
способности к самообслуживанию:		
способности к передвижению:		
способности к ориентации:		
способности к общению:		
способности к обучению:		
способности к трудовой деятельности		
способности к контролю за своим поведением		
9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:  

(после предлога “до” указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись “бессрочно”)
10. Дата очередного освидетельствования:  

11. Дата выдачи ИПР:  

Мероприятия медицинской реабилитации
Перечень мероприятий медицинской реабилитации	Срок 
проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации	Отметка о выполнении 
или невыполнении (указать причину)	
Реконструктивная хирургия				

Восстановительная терапия				

Санаторно-курортное лечение				

Протезирование и ортезирование				

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть).
Мероприятия профессиональной реабилитации
Перечень мероприятий профессиональной реабилитации	Срок 
проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Отметка о выполнении 
или невыполнении (указать причину)	
Профессиональная ориентация				
				
Профессиональное обучение и переобучение				
				
Содействие в трудоустройстве				
				
Производственная адаптация				
				
Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

	

Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получение новой профессии (специальности); подбор подходящего рабочего места; создание специального рабочего места (нужное подчеркнуть).
Мероприятия социальной реабилитации
Перечень мероприятий социальной реабилитации	Срок 
проведения мероприятий социальной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации	Отметка о выполнении 
или невыполнении (указать причину)	
Социально-средовая реабилитация				
				
Социально-педагогическая реабилитация				
				
Социально-психологическая реабилитация				
				
Социокультурная реабилитация				
				
Социально-бытовая адаптация				
				
Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт				
Прогнозируемый результат: достижение способности к самообслуживанию (полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное, частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное) (нужное подчеркнуть).
Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)
Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Отметка о выполнении
или невыполнении (указать причину)	

				

				

				

				
Примечание. Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись “бессрочно”; в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись “выполнено” или “не выполнено” указанной в качестве исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.
С содержанием ИПР согласен				
	(подпись инвалида или его законного представителя (подчеркнуть))		(расшифровка подписи)	
Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы				
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Заключение о выполнении ИПР
Оценка результатов медицинской реабилитации:
достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.

Оценка результатов профессиональной реабилитации:
достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия (специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальное рабочее место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.  

Оценка результатов социальной реабилитации:
достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.  

Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:
достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.  

Особые отметки о реализации ИПР:

(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)
Дата вынесения заключения	“		”		20		г.	

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.