Приложение 9
УТВЕРЖДАЮ

(подпись руководителя)
“		”		г.	
АКТ
о расходовании и списании открытых радионуклидных источников

(название подразделения радионуклидной терапии)
Настоящий акт составлен сотрудниками  

(Ф.И.О. непосредственного исполнителя работ и Ф.И.О. лица, ответственного за хранение радионуклидных источников)
в том, что полученные по требованию №		от “		”		г. радионуклидные	
источники  
(наименование, номер источника, тип радионуклида)

(при большом количестве источников приложить отдельные листы с перечнем источников)
в количестве		штук с общей активностью		
	на “		”		г.	
использованы для  
(указать характер работы)
В процессе хранения и работы  

(краткое описание того, что произошло с исходным радионуклидным источником)
Отходы в виде  

сданы на захоронение по документу №		от “		”		г.	

Остатки источников в количестве		штук общей активностью		
на “		”		г. переданы на хранение для выдержки на распад до фоновой 
	
активности.
Непосредственный исполнитель работ				
	(подпись)		(расшифровка Ф.И.О.)	

Ответственный за хранение радионуклидных источников				“		”		г.	
	(подпись)		(расшифровка Ф.И.О.)