Приложение 9. Акт о расходовании и списании открытых радионуклидных источников

УТВЕРЖДАЮ

______________________

(подпись руководителя)

"__" ______________ г.

АКТ

о расходовании и списании открытых радионуклидных источников

___________________________________________________________________________

(название подразделения радионуклидной терапии)

Настоящий акт составлен сотрудниками ______________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. непосредственного исполнителя работ и Ф.И.О. лица, ответственного

за хранение радионуклидных источников)

в том, что полученные по требованию N ____ от "__" ______ г. радионуклидные

источники _________________________________________________________________

(наименование, номер источника, тип радионуклида)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(при большом количестве источников приложить отдельные листы

с перечнем источников)

в количестве _______ штук с общей активностью _____________________________

_________________ на "__" _______________ г.

использованы для __________________________________________________________

(указать характер работы)

В процессе хранения и работы ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(краткое описание того, что произошло с исходным

радионуклидным источником)

Отходы в виде _____________________________________________________________

сданы на захоронение по документу N _______ от "__" ______________ г.

Остатки источников в количестве ______ штук общей активностью _____________

на "__" _________ г. переданы на хранение для выдержки на распад до фоновой

активности.

Непосредственный исполнитель работ _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка Ф.И.О.)

Ответственный за хранение

радионуклидных источников _____________ __________________________

(подпись) (расшифровка Ф.И.О.)

"__" __________________ г.