Приложение 1
Утверждено Постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации
от 28.07.2008 № 225п
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ 
от 09.06.2016 № 481п)
Форма ДСВ-1
	
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
В ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ПЕНСИЮ
Я,  	
(фамилия)
	
(имя)
	
(отчество)
			-				-							
(страховой номер индивидуального лицевого счета)	
Адрес места жительства:  
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома,

корпус, номер квартиры)
в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации” * добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию.
									
(дата заполнения заявления)		(подпись)	

Заполняется:
- нотариусом,	Удостоверительная надпись
	
- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;		
- сотрудником органа (организации), с которым у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей		

Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации		Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявле-	
		ний 	“		”				г. №			
				
		(должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)