Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 31.07.2008 № 370н
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации			
		Медицинская документация	
(наименование медицинской организации)		Форма № 88-1/у	
			
		Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России	
			
(адрес)		от 31.07.2008 № 370н	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА
В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
№		от	“		”		20		г.	
1. Фамилия, имя, отчество:  

2. Дата рождения:  

3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):  

4. Контактные телефоны ветерана:  

5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:
наименование документа		серия		
№		кем выдан		
дата выдачи		

Наименование рекомендованного протеза,
протезно-ортопедического изделия	Исполнитель рекомендаций	Отметка о выполнении рекомендации	

			

			

С содержанием заключения согласен				
	(подпись ветерана или лица, представляющего его интересы (нужное подчеркнуть))		(расшифровка подписи)	

Председатель врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.