Приложение № 1
к Инструкции о порядке награждения гражданским, боевым короткоствольным ручным стрелковым и холодным оружием в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД России от 21.12.2015 № 1208)
ЛИСТОК УЧЕТА

(республика, край, область, город федерального значения,

автономная область, автономный округ)
1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Гражданин Российской Федерации  
(иное гражданство указать)
3. Специальное звание, классный чин, ранг		Личный номер		
4. Должность, место службы  

5. Пол		6. Дата рождения		
(число, месяц, год)
7. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, 

район, поселок, село, деревня)
8. Образование  

(специальность (направление подготовки),

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания)
9. Ученая степень, ученое звание  

10. Классная классификация  
(каким приказом присвоена, номер, дата)

11. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных обязанностей  

(когда, где)
12. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении служебных обязанностей

(когда, где)
13. Какими государственными наградами награжден(а) и дата награждений  

14. Домашний адрес  

15. На службе с	“		”				г.	
16. Прохождение службы (включая военную службу, обучение в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, работу в организациях)  

			
Месяц и год
поступления
ухода	Должность с указанием
места службы, открытого
наименования воинской
части, организации	Местонахождение 
воинской части,
организации	
Сведения в пп. 1 – 15 соответствуют данным документов персонального учета личного состава

М.П.
			
(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)	
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

18. Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол №  	

от	“		”				г.)	

(должность)		(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	
Заключение старших начальников

							
(должность)		(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	

							
(должность)		(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	

							
(должность)		(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.