Приложение N 5. Акт (Примерная форма)

Акт

от "__" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе (проверяющий): _________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать ФИО, должности членов комиссии, проверяющего)

проводила выездную (инспекционную) проверку (должна была приступить

к проведению проверки) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

с "__" _________________ 20__ г. (в соответствии с ________________________

_________________________________________________________________________).

(указать наименование и реквизиты приказа о проведении проверки)

Для проведения проверки членам комиссии (проверяющему) необходимо было

___________________________________________________________________________

(указать вид действия: получить доступ в здания и другие служебные

помещения проверяемой организации, получить документы (информацию),

необходимые для проведения проверки, снять с них копию, получить

объяснение и т.п.)

Руководителем проверяемой организации (иным должностным лицом или

ответственным работником) _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(вид противодействия: отказано в доступе в здание и (или) иное служебное

помещение проверяемой организации, не представлены документы и т.п.)

что привело к невозможности проведения проверки в целом или по

отдельным проверяемым вопросам (указать соответствующие вопросы).

Акт составлен на _____ страницах в 2 экземплярах.

Подписи председателя комиссии (проверяющего), членов комиссии:

___________________________________ ________________________

(ФИО) (подпись)

___________________________________ ________________________

(ФИО) (подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен.

________________________________________________________ _______________

(ФИО руководителя/представителя проверяемой организации) (подпись, дата)