Приложение № 6
Примерная форма
УТВЕРЖДАЮ:

(наименование должности руководителя уполномоченного органа)

(Ф.И.О. руководителя)

(подпись)
“		”		20		г.	
ОТЧЕТ
о проведении выездной (инспекционной) проверки

(указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)
1. Основание для проведения выездной (инспекционной) проверки:
приказ		от		№		
	(наименование уполномоченного органа)					

(наименование приказа)
2. Цель и задачи проверки:  

(указывать в соответствии с приказом о проверке и планом-заданием)
3. Проверенные в ходе проверки организации:
3.1.  

3.2.  

3.3.  

4. Сроки проведения выездной (инспекционной) проверки:  

5. Проверенный период деятельности:  

6. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки были проведены следующие контрольно-надзорные (проверочные) мероприятия и действия:  

7. По результатам проведения выездной (инспекционной) проверки установлено следующее (в том числе выявлены следующие нарушения (недостатки в деятельности):

По завершении проверки был составлен акт в двух экземплярах, один экземпляр которого был вручен под подпись руководителя (уполномоченного им представителя) проверяемой организации.
8. На основании проведенной проверки комиссия (проверяющий) пришла к следующим выводам:  

9. Предложения комиссии (проверяющего).
По результатам выездной (инспекционной) проверки комиссия (проверяющий) предлагает:  

10. Список приложений к отчету:  

Дата составления отчета		

Председатель комиссии (проверяющий)  	
(Ф.И.О.)