Приложение № 5
Примерная форма
Акт
от “		”		20		г.	
Комиссия в составе (проверяющий):  

(указать Ф.И.О., должности членов комиссии, проверяющего)
проводила выездную (инспекционную) проверку (должна была приступить к проведению проверки)  

(указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)
с “		”		20		г. (в соответствии с		
	).
(указать наименование и реквизиты приказа о проведении проверки)
Для проведения проверки членам комиссии (проверяющему) необходимо было

(указать вид действия: получить доступ в здания и другие служебные помещения 
проверяемой организации, получить документы (информацию), необходимые 
для проведения проверки, снять с них копию, получить объяснение и т.п.)
Руководителем проверяемой организации (иным должностным лицом или ответственным работником)  

	,
(вид противодействия: отказано в доступе в здание и (или) иное служебное помещение 
проверяемой организации, не представлены документы и т.п.)
что привело к невозможности проведения проверки в целом или по отдельным проверяемым вопросам (указать соответствующие вопросы).
Акт составлен на		страницах в 2 экземплярах.	
Подписи председателя комиссии (проверяющего), членов комиссии:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С актом ознакомлен, экземпляр акта получен.
			
(Ф.И.О. руководителя/представителя проверяемой организации)		(подпись, дата)