Приложение № 5
к Административному регламенту исполнения государственной функции по вопросам гражданства

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
Выдать паспорт гражданина Российской Федерации, внести сведения о ребенке в паспорт родителя, имеющего гражданство Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)			
		(фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства	
			
		заявителя)	

			
			
						(документ, удостоверяющий личность и гражданство	
	(дата)		(подпись начальника, руководителя)				
				заявителя, вид, серия, номер, кем и когда выдан)	
			
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу оформить документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации по рождению, по усыновлению, моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Место жительства  
(страна, адрес)

4. Свидетельство о рождении  

(номер, дата и место выдачи)
5. Свидетельство об усыновлении (в случае оформления по усыновлению)  

(номер, дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 
6. Фамилия, имя, отчество  

7. Число, месяц, год и место рождения  

8. Гражданство  

9. Место жительства  

(страна, адрес)
10. Документ, удостоверяющий личность  

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы

			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).	
			
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа,		
			
	принявшего документы)		
			
	(подпись должностного лица)		
М.П.