Приложение № 4
к Административному регламенту исполнения государственной функции по вопросам гражданства

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
	Место
для
фотографии 	
М.П.		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Наличие гражданства иностранного государства  

(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его номер, дата и место выдачи;

при отсутствии иностранного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)
5. Место жительства  

(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении  

(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)  

(серия, номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении   

(номер, дата и место выдачи)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество  

10. Число, месяц, год и место рождения  

11. Гражданство  

12. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
13. Фамилия, имя, отчество  

14. Число, месяц, год и место рождения  

15. Гражданство  

16. Место жительства  

(страна, адрес)
17. Адрес места жительства заявителя, телефон  

18. Документ, удостоверяющий личность заявителя   

19. Вместе с заявлением представляю следующие документы

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
“О гражданстве Российской Федерации” от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

(подпись другого родителя (усыновителя), дата)
Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).	
			
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа,		
			
	принявшего документы)		
			
	(подпись должностного лица)		
М.П.