Приложение № 13
к Административному регламенту исполнения государственной функции по вопросам гражданства

(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения)
Рег. №		
СПРАВКА

(дата выдачи справки: число, месяц прописью, год)
Настоящим удостоверяется, что  
(фамилия, имя, отчество)
	, урожденный(ая)		,	
		(фамилия по рождению)		
родившийся(аяся)		в		
	(дата рождения)		(место рождения: страна, город, область)	
	, не приобретал(а) гражданства Российской Федерации

и в соответствии с законодательством Российской Федерации о гражданстве гражданином Российской Федерации не является.
Справка действительна в течение шести месяцев со дня выдачи.
Справка выдана для предъявления по месту требования.
		Место печати			
(должность сотрудника учреждения)				(подпись, фамилия)