Приложение № 12
к Административному регламенту исполнения государственной функции по вопросам гражданства
Оформляется на бланке
дипломатического представительства
или консульского учреждения
Рег. № *  	

СПРАВКА
о прекращении гражданства Российской Федерации

(дата выдачи справки: число, месяц прописью, год)
Настоящим удостоверяется, что решением

(указать полномочный орган, принявший решение)
от  		разрешен выход из гражданства Российской Федерации
(указать дату принятия решения)
нижеследующему лицу:

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)

		Место гербовой печати			
(должность руководителя учреждения или должностного лица)				(подпись, инициалы, фамилия)