Приложение № 1
к Административному регламенту исполнения государственной функции по вопросам гражданства

(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
	Место
для
фотографии 	
М.П.		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем, упрощенном порядке (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)		

		

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)		

		
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР  

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 

(документ, подтверждающий указанные сведения)

8. Национальность  
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание  
(указывается по желанию)
10. Образование и специальность по образованию, профессия  

(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,

дата и место выдачи)
11. Ученая степень, ученое звание  
(номер диплома, дата и место выдачи)

12. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы,
учебы	

						

						

						
14. Наличие родителя, имеющего гражданство Российской Федерации и проживающего на территории Российской Федерации  
(фамилия, имя, отчество родителя, документ,

подтверждающий его гражданство и место жительства)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет
Дата (месяц и год)	Место работы и должность	Адрес места работы	
приема	увольнения			

				

				
16. Источник средств к существованию (в соответствии с представленным документом)

17. Владеете ли русским языком  
(документ, подтверждающий сведения,

его номер, дата и место выдачи)
18. Отношение к воинской обязанности  
(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного

государства на момент подачи заявления)
19. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно  

(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда

и по какому документу выехали из России)
20. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации  
(если да, указать причину выдворения,

номер и дату постановления о выдворении)
21. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства  

(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)

22. Привлекались ли к уголовной ответственности  

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства,

в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
23. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления  
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям

уголовного законодательства соответствующего государства)
24. Адрес места жительства, телефон  

25. Документ, удостоверяющий личность  

(номер документа, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы

В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.	
			
	(подпись заявителя)		
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона 
“О гражданстве Российской Федерации” от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю .	
			
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства		
			
	или консульского учреждения Российской Федерации)		
			
	(подпись должностного лица)		
М.П.