ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство регионального

развития Российской Федерации

Заявление

о предоставлении дубликата документа,

подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _____________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

_______________________________________________________________________

если имеется), в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

место нахождения ______________________________________________________

(адрес места нахождения в соответствии с документами

_______________________________________________________________________

о государственной регистрации (учредительными документами)

с указанием почтового индекса)

почтовый адрес ________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон: _______________ факс: _____________ электронная почта: _______

лицензия N __________________________ от "__" _________________ ____ г.

на осуществление ______________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие

лицензии, в связи с его утратой.

В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих

указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

__________________________ _____________ ______________________________

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ________ 200_ г.