ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство регионального

развития Российской Федерации

Заявление о продлении срока действия лицензии

Лицензиат _____________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

_______________________________________________________________________

если имеется), в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

место нахождения ______________________________________________________

(адрес места нахождения в соответствии с документами

_______________________________________________________________________

о государственной регистрации (учредительными документами)

с указанием почтового индекса)

почтовый адрес ________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________

_______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия ______ N _______ выдано "__" ______________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________

представляет документы и просит, в связи с окончанием срока действия

лицензии, продлить действие лицензии до "__" __________ ____ г.

(лицензия N ___________________________________________________________

дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)

на осуществление ______________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих

указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

продлении срока действия лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.

Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________ _____________ ______________________________

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ________ 200_ г.