Приложение № 9
к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации
от 11.07.2008 № 91
Форма заявления
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности для юридического лица
Министерство регионального развития Российской Федерации
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат  
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения  
(адрес места нахождения в соответствии с документами о государственной регистрации

(учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН														

(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН											

(наименование регистрирующего органа)
телефон:		факс:		электронная почта:		
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия №		от “		”				г.	
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
					
(должность руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
	М.П.	“		”		200		г.