Приложение № 8
к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации
от 11.07.2008 № 91
Форма заявления
о предоставлении дубликата документа, подтверждающего
наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя
Министерство регионального развития Российской Федерации
Заявление
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат  
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)
место жительства  
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

почтовый адрес  

вид документа, удостоверяющего личность,  

серия		№		, выданный	“		”				г.	
	,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
ОГРНИП																
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН													

(наименование регистрирующего органа)
телефон:		факс:		электронная почта:		
лицензия №		от “		”				г.	
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с его утратой.
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.	“		”		200		г.