Приложение № 7
к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации
от 11.07.2008 № 91
Форма заявления 
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица
Министерство регионального развития Российской Федерации
Заявление
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат  
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения  
(адрес места нахождения в соответствии с документами о государственной регистрации

(учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН														

(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН											

(наименование регистрирующего органа)
телефон:		факс:		электронная почта:		

лицензия №		от “		”				г.	
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с его утратой.
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
					
(должность руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
	М.П.	“		”		200		г.