Приложение № 6
к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации
от 11.07.2008 № 91
Форма заявления о продлении срока действия лицензии
для индивидуального предпринимателя
Министерство регионального развития Российской Федерации
Заявление о продлении срока действия лицензии
Лицензиат  
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)
место жительства  
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

почтовый адрес  

вид документа, удостоверяющего личность,  

серия		№		, выданный	“		”				г.	
	,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
ОГРНИП																

свидетельство серия		№		выдано “		”				г.	

(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН													
свидетельство серия		№		выдано “		”				г.	

(наименование регистрирующего органа)
телефон:		факс:		электронная почта:		
представляет документы и просит, в связи с окончанием срока действия лицензии, продлить действие

лицензии до	“		”				г.	
(лицензия №		
дата выдачи	“		”				г., срок действия до	“		”				г.)	
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на		листах.	

(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.	“		”		200		г.