Приложение № 5
к Приказу Министра регионального развития Российской Федерации
от 11.07.2008 № 91
Форма заявления о продлении срока действия лицензии
для юридического лица
Министерство регионального развития Российской Федерации
Заявление о продлении срока действия лицензии
Лицензиат  
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения  
(адрес места нахождения в соответствии с документами о государственной регистрации

(учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН														

свидетельство серия		№		выдано “		”				г.	

(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН											

свидетельство серия		№		выдано “		”				г.	

(наименование регистрирующего органа)
телефон:		факс:		электронная почта:		
представляет документы и просит, в связи с окончанием срока действия лицензии, продлить действие

лицензии до	“		”				г.	
(лицензия №		

дата выдачи	“		”				г., срок действия до	“		”				г.)	
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на		листах.	

(должность руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
	М.П.	“		”		200		г.