ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ,
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство регионального

развития Российской Федерации

Лицензиат _____________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_______________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

место жительства ______________________________________________________

(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________

серия ___________ N _____________, выданный "__" ______________ ____ г.

______________________________________________________________________,

(кем выдан)

основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон: __________ факс: _____________ электронная почта: ____________

лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.

на осуществление ______________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие

лицензии, в связи с его утратой.

В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней

подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

_____________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ___________ 200_ г.