Приложение
к Положению о независимой военно-врачебной экспертизе
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 04.07.2013 № 565)
Угловой штамп
медицинской организации
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
независимой военно-врачебной экспертизы

(фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,

воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)

(место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)
освидетельствован в  
(наименование медицинской организации, № лицензии на медицинскую

деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),

орган, выдавший лицензию, дата выдачи)
с “		”		20		г. по “		”		20		г.	
Цель проведения экспертизы  

Жалобы:  

Анамнез:  

Данные объективного исследования:  

Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и др.):  

Диагноз и причинная связь полученного увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания *

Заключение:  

“		”		20		г.	
Председательствующий на заседании комиссии:
					
(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)	
Эксперты:
					
(врачебная специальность)		(подпись)		(ф.и.о.)	
					
(врачебная специальность)		(подпись)		(ф.и.о.)	

Приложение: особое мнение эксперта				на		л.	
	(врачебная специальность)		(ф.и.о.)				
Печать
медицинской
организации