Приложение № 1
к Приказу ФМС России
от 30.06.2008 № 174
Образец
Начальнику  

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу направления на приобретение проездных документов
1. Я,  	,

дата рождения  	,

место рождения  	,

гражданство  	,

документ, удостоверяющий личность:  
(указать свидетельство о рассмотрении ходатайства

о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо удостоверение беженца,

серию, номер, дату выдачи, кем выдано)
временно пребывающий по адресу:  

	,

прошу оказать содействие в обеспечении проезда и провоза багажа мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до  

(пункт назначения, направление следования)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество
члена семьи	Дата 
рождения	Степень 
родства	Документ, 
удостоверяющий личность	

					

					
					
2. В пункте назначения будем пребывать по адресу:  

Основанием для пребывания по данному адресу является (указать: направление ФМС России в ЦВР или в помещение из фонда жилья для временного поселения, договор найма (поднайма) или письменное согласие лиц, предоставивших жилье)  

(серия, номер документа, когда и кем выдан)
3. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“		”		г.		
					(подпись заявителя)	
Оборотная сторона заявления
РЕШЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА ФМС РОССИИ
ПО ДАННОМУ ЗАЯВЛЕНИЮ

На основании данного заявления выдано направление в транспортную организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету на  		человек

№		от “		”		г.	

“		”		г.		
(должность сотрудника)

(фамилия, инициалы)

(подпись)
Направление в транспортную организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету на  		человек получил(а).

“		”		г.		
					(подпись заявителя)