Утверждена
Приказом Федерального агентства по рыболовству
от 07.07.2008 № 18
ЗАЯВКА НА ЗАХОД (ВЫХОД) СУДНА 
РЫБОПРОМЫСЛОВОГО ФЛОТА В /ИЗ/ МОРСКИЕ ПОРТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Морской порт  

I.	СВЕДЕНИЯ О СУДНЕ	
1.	Название судна		Бортовой номер		Номер ИМО		
2.	Тип судна		Порт регистрации		Год постройки		
3.	Район ГМССБ		Позывной		
4.	Главные размеры: Длина		м	Ширина		м	Осадка наибольшая		м	Валовая вместимость		
5.	Количество балласта на борту	а) чистого		б) грязного		
6.	Судовые запасы: топливо –		тонн, масло –		тонн, питьевая вода –		тонн	
7.	Судовладелец (фрахтователь)		Номер ИМО		
8.	Агент (наименование, контактный телефон) 	
9.	Капитан судна (Ф.И.О.) 	
10.	Количество членов экипажа/пассажиров		/		Количество больных/с подозрением на инфекционное заболевание		
11.	Местоположение судна на момент подачи заявки (порт, страна, широта, долгота)  	
12.	Маршрут следования судна за 21 день до прихода в порт		Последний порт захода		
13.	Ожидаемая дата и время захода /выхода/ судна 	
14.	Цель захода (выхода) судна: 
(выгрузка (погрузка) груза, оформление экспорта, отстой, ремонт, транзит и т.п., район промысла, порт назначения)	
15.	Режим оформления судна: 
(каботаж, без захода в инопорты, с заходом в инопорты)	
16.	Дата и номер аттестации судна ветеринарной службой  	
17.	Номер и дата выдачи судового санитарного свидетельства  	
18.	Номер и дата выдачи свидетельства о прохождении судном санитарного контроля/
освобождения судна от санитарного контроля		
19.	Номер и дата выдачи разрешения на неоднократное пересечение государственной
границы Российской Федерации (при наличии)		
20.	Обеспечение судна навигационными пособиями и информацией на предстоящий переход
(номер последнего ИМ ГУНиО, ГС флота, имеющихся на борту)		
II.	СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ	
21.	Отправитель/получатель груза: 	
	порт (страна) выгрузки, наименование:		количество (тонн):		упаковка		
22.	Классификация груза: (наименование, количество, упаковка, район промысла) 	
III. Судовые документы:	Дата	
	выдачи		окончания		
Свидетельство о праве собственности 	
Свидетельство о праве плавания под Государственным флагом РФ 	
Классификационное свидетельство 	
Свидетельство о годности к плаванию 	
Свидетельство о безопасности судна по оборудованию и снабжению 	
Лицензия судовой станции 	
Судовладелец (уполномоченное им лицо)

(наименование, почтовый адрес, ИНН, телефон)
“		”		200	8	г.