Бланк Росавиации		Приложение № 3
к Порядку (п. п. 14, 19, 21)
(в ред. Приказа Минтранса РФ
от 04.07.2011 № 180)
Образец	

УВЕДОМЛЕНИЕ №		
об отзыве (изменении условий, ограничении параметров, отказе в допуске)
допуска к выполнению международных воздушных перевозок
Юридическое лицо  

Номер уведомления о допуске (при отказе в допуске указывается заявленный вид допуска)

Воздушная линия  

Частота движения  

Типы воздушных судов  

Дополнительные условия  

Допуск отозван (изменены условия, ограничены параметры, отказано в допуске) на срок до

в соответствии с приказом Росавиации от		№		
Основания отзыва (изменения условий, ограничения параметров, отказа в допуске) допуска

Руководитель				
(должность уполномоченного лица)	(подпись)		(И.О. Фамилия)