Приложение 1
к Инструкции по проведению государственного контроля и надзора в области ветеринарно-санитарной экспертизы некачественной и опасной продукции животного происхождения, ее использования или уничтожения
Образец
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ НАДЗОР
АКТ №		ОТ “		”		20		Г.	
ОТБОРА ПРОБ ПРОДУКЦИИ
Город (район, населенный пункт)  

Место отбора проб  
(наименование и адрес организации)
Мною,  
(должность работника органа (учреждения) государственной 
	,
ветеринарной службы Российской Федерации, фамилия, имя, отчество)
в присутствии владельца продукции 
(представителя)  
(фамилия, имя, отчество)

(наименование (для юридических лиц) и адрес)
проведен осмотр  
(наименование продукции)
Размер партии:		, дата поступления		,	
	(количество мест, вес нетто)				
Сопроводительные документы:
ветеринарное свидетельство,
ветеринарная справка,
ветеринарный сертификат (ненужное зачеркнуть) - №		от		,	
Продукция произведена  
(страна происхождения или субъект Российской Федерации,
	, срок реализации		
производитель, дата изготовления)			
Результат осмотра:  

Основание для направления продукции на экспертизу:  

Пробы отобраны в		часов		мин. согласно		
					(наименование документа)	
в количестве		, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)	

(указать оттиск на пломбе)
направляются в  
(наименование учреждения (лаборатории))
для  
(вид исследования)
Реализация потребителю продукции, от которой отобраны пробы, до получения результатов экспертизы не разрешается.
Владелец продукции обязан обеспечить ее изолированное хранение.
Должностное лицо органа (учреждения) государственной ветеринарной 
службы Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Представитель владельца продукции				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Отметки о получении проб:
Пробы получил  
(должность, фамилия, имя, отчество)
Дата получения		, время:		ч.		мин. Подпись		
Настоящий акт составлен в четырех экземплярах под одним номером и вручен (направлен):
1-й экземпляр – владельцу продукции (представителю);
2-й экземпляр – организации, проводившей ветеринарно-санитарную экспертизу продукции;
3-й экземпляр – должностному лицу органа государственной ветеринарной службы Российской Федерации, осуществляющему надзор на соответствующем объекте;
4-й экземпляр остается у представителя органа (учреждения) государственной ветеринарной службы Российской Федерации, проводившего отбор проб.