Приложение 1 к Инструкции (п. 3)
№				
(наименование пограничного органа)
от  
(гражданство, Ф.И.О.)

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер)
Заявление о продлении срока действия визы
Прошу продлить срок действия визы  
(серия, номер визы)
до		для выезда из Российской Федерации.	
(дата истечения срока действия визы)
			
(дата)		(подпись)