Приложение № 8
к Порядку (п. 18)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 18.08.2011 № 1380)
Рекомендуемый образец
АНКЕТА
члена семьи, потерявшего кормильца из числа военнослужащих
и гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации,
указанных в подпунктах “а” – “д” пункта 1 Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2123-1, принимавших непосредственное участие в испытаниях ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ и в учениях с применением такого оружия, в ликвидации радиационных аварий на военных объектах, в сборке ядерных зарядов, а также в проведении и обеспечении работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ
Черно-белое фото 3 х 4 на матовой
бумаге без уголка	
1. Фамилия заявителя  

2. Имя  

3. Отчество  

4. Год, число, месяц рождения  

5. Фамилия умершего (погибшего) гражданина, принимавшего непосредственное участие в действиях подразделений особого риска,  

6. Имя  

7. Отчество  

8. Год, число, месяц рождения  

9. Место рождения заявителя  
(с указанием республики, края, области)

10. Место работы и занимаемая должность заявителя  

11. Семейное положение заявителя  

12. Наличие близких родственников, в том числе находившихся на иждивении умершего (погибшего) гражданина из подразделений особого риска, их годы рождения  

13. Домашний адрес заявителя (с указанием почтового индекса)  

14. Наименование и адрес военного комиссариата или органа социальной защиты населения по месту жительства (с указанием почтового индекса), в котором заявитель состоит на пенсионном обеспечении,  

15. Телефон (с указанием кода): рабочий		

домашний		мобильный		

16. Паспортные данные: серия		номер		

кем и когда выдан		

(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	
К анкете прилагаются:
копии следующих документов:
паспорта гражданина Российской Федерации (2 – 13 страницы);
свидетельства о смерти кормильца;
подтверждающих родственные отношения с умершим кормильцем (свидетельства
о браке и др.);
удостоверения “Участник действий подразделений особого риска” (“Ветеран подразделений особого риска”);
удостоверяющих, что лицо, на которое оформляется удостоверение, обучается по очной форме в образовательном учреждении (при необходимости);
о признании инвалидом лица, на которое оформляется удостоверение (при наличии);
о досрочном выходе на пенсию с последнего места работы с обоснованием причины досрочного выхода на пенсию (при наличии);
содержащих сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца либо пенсионного удостоверения, подтверждающего факт назначения пенсии по случаю потери кормильца, или иных документов, подтверждающих право на получение пенсии по случаю потери кормильца либо фактическое получение данной пенсии;
черно-белые фотографии размером 3 х 4 см – 3 шт. на матовой бумаге без уголка.
Примечание: Факт нахождения на иждивении нетрудоспособных членов семьи может быть подтвержден также справкой жилищных органов или органов местного самоуправления, справками о доходах всех членов семьи и иными документами, содержащими требуемые сведения, либо решением суда об установлении данного факта.