Приложение № 7
к Порядку (п. 17)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 18.08.2011 № 1380)
Рекомендуемый образец
АНКЕТА
лиц из числа военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, указанных в подпунктах “а” – “д” пункта 1 Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2123-1, принимавших непосредственное участие в испытаниях ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ и в учениях с применением такого оружия, в ликвидации радиационных аварий на военных объектах, в сборке ядерных зарядов, а также в проведении и обеспечении работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ
Черно-белое фото 3 х 4 на матовой
бумаге без уголка	
1. Фамилия  

2. Имя  

3. Отчество  

4. Год, число, месяц рождения  

5. Место рождения  
(с указанием республики, края, области)

6. Образование до призыва в армию  
(указывается наименование

учебного заведения, год окончания учебы, полученная специальность)
7. Место работы (учебы) и занимаемая должность до призыва в армию  

8. Год и месяц призыва в Вооруженные Силы Российской Федерации

9. Каким военным комиссариатом призывался  
(с указанием республики,

края, области)
10. Куда был призван  
(указывается условное наименование воинской части

(номер войсковой части) с указанием военного округа, флота (флотилии))
11. Какое военно-учебное заведение и когда окончил  

12. В составе какой войсковой части принимал непосредственное участие в действиях подразделений особого риска  

13. Воинское звание и должность в период участия в действиях подразделений особого риска

14. В каких действиях подразделений особого риска принимал непосредственное участие и в какие сроки  

15. Где находился в период (во время) непосредственного участия в действиях подразделений особого риска: расстояние от эпицентра ядерного взрыва (скважины, штольни), в каком месте находился (отсек атомной подводной лодки, строение, блиндаж, окоп, наблюдательный пункт, командный пункт, танк, бронемашина, на открытой местности, в самолете (на земле, в воздухе, в капонире)) (нужное подчеркнуть), другое  

16. Характер выполняемых работ во время участия в действиях подразделений особого риска

17. Контакты с загрязненными объектами во время участия в действиях подразделений особого риска  

18. Индивидуальный или групповой дозиметрический контроль (проводился, не проводился), полученная доза радиации  

19. Полеты для проведения радиационной разведки, пробоотбора  

20. Месяц, год увольнения с военной службы в запас (отставку)  

21. Место работы (службы) с указанием почтового адреса, занимаемая должность в настоящее время  

22. Домашний адрес (с указанием почтового индекса)  

23. Наименование и адрес военного комиссариата (с указанием почтового индекса) по месту жительства  

24. Воинское звание в настоящее время  

25. Телефон (с указанием кода): рабочий		

домашний		мобильный		

26. Паспортные данные: серия		номер		

кем и когда выдан		

(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

“		”		20		г.	
Перечень документов, необходимых для формирования личного дела:
описание личного непосредственного участия в действиях подразделений особого риска (машинописным текстом или на компьютере);
черно-белые фотографии размером 3 х 4 см – 3 шт. на матовой бумаге без уголка;
для лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации – заверенная военным комиссариатом или нотариально копия трудовой книжки;
копия паспорта гражданина Российской Федерации (2 – 13 страницы).
Граждане вправе представлять другие документы, подтверждающие непосредственное участие в действиях подразделений особого риска.