Приложение № 9
к Приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие 
лицензии на осуществление деятельности по изготовлению 
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
регистрационный №		, выданного		
			(наименование лицензирующего органа)	

на срок с		по		
в связи с окончанием срока действия лицензии
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	2	3	4	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование *
(если имеется)			
3	Фирменное наименование *			
4	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(с указанием почтового индекса)
(с указанием оснований изменения 
адресов мест осуществления деятельности)	1. Адрес:	1. Адрес:			
					2. Адрес:			
		2. Адрес:	Основание изменения:	

	Перечень протезно-ортопедических изделий, указанных в лицензии, с обозначением нормативных документов			
		№ п/п	Наименование изделия	Обозначение нормативного документа	
		1			
		2			

6	Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)			
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан			Выдан			
								
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Код подразделения			Код подразделения			
								
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции	

				
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
								
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
13	Контактный телефон, факс лицензиата		
14	Адрес электронной почты
(если имеется)		

в лице		,	
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
действующего на основании		, просит продлить	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель организации-заявителя		
								(Ф.И.О., должность, подпись)	
М.П.