Оборотная сторона заявления

Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов

моей семьи ________________________________________________________________

2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия _____________________

N _____________, дата выдачи _________________, выдано на основании решения

___________________________________________________________________________

от "__" __________ г.

Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение компенсации

расходов на проезд и провоз багажа, т.к. являюсь (являемся) одиноким

пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и

(или) инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с ребенком

(детьми) в возрасте до 18 лет, многодетной семьей с 3 и более детьми в

возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).

4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа просьба

перечислить на счет N ____ в ______________________________________________

(наименование кредитной организации)

открытый на мое имя.

5. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или

предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для

принятия решения о компенсации расходов на проезд и провоз багажа мне (моей

семье), я несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" _______________ г. _____________________________

(подпись заявителя)

Решение _______________________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

по заявлению ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ___________ г. _____________________________

(должность сотрудника,

фамилия, инициалы, подпись)

Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена на лицевой

счет заявителя (платежное поручение N _____ от "__" ___________ г.).

____________________________________

(должность сотрудника, фамилия,

инициалы, подпись)