Приложение N 4. Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

Руководителю (начальнику)

_________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

Заявление

о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

В соответствии с Правилами оказания содействия лицам, получившим

свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными

переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза

багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малообеспеченным лицам

из числа указанных граждан, утвержденными Постановлением Правительства

Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713,

1. Я, ________________________________________________________________,

дата рождения __________________, место рождения __________________________

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия _______ N ______________ когда и кем выдан __________________________

___________________________________________________________________________

проживающий по адресу (указать: у родственников, знакомых, в центре

временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном

секторе, гостинице, пр.) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Согласие на проживание ________________________________________________

имеется/не имеется

прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию

расходов на проезд и провоз багажа в сумме ___________________ руб. __ коп.

(проездные документы прилагаются).

┌──┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────┐

│N │ Фамилия, имя, отчество прибывших │Дата рождения│ Степень │

│ │ с заявителем членов семьи │ │ родства │

└──┴────────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пункт отправления _________________________________________________________

Пункт назначения __________________________________________________________

2. Я получил (нужное указать):

2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным

переселенцем N __________________, выданное на основании решения

___________________________________________________________________________

от "__" ____________ г.