Приложение № 4
к Приказу ФМС России
от 04.06.2008 № 138
Руководителю (начальнику)

(наименование территориального органа ФМС России)
Заявление
о компенсации расходов на проезд и провоз багажа
В соответствии с Правилами оказания содействия лицам, получившим свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малообеспеченным лицам из числа указанных граждан, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 713, -
1. Я,  		,

дата рождения		, место рождения		
	,

документ, удостоверяющий личность  

серия		№		когда и кем выдан		

проживающий по адресу (указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице, пр.)

Согласие на проживание  	
(имеется/не имеется)
прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию расходов на

проезд и провоз багажа в сумме		руб.		коп. (проездные документы	
прилагаются).
№	Фамилия, имя, отчество 
прибывших с заявителем членов семьи	Дата 
рождения	Степень 
родства	

				

Пункт отправления  

Пункт назначения  

2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем

№		, выданное на основании решения		

от	“		”		г.	
Оборотная сторона заявления
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи

2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия  

№		, дата выдачи		, выдано на основании решения	

от	“		”		г.	
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи

3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение компенсации расходов на проезд и провоз багажа, т.к. являюсь (являемся) одиноким пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и (или) инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с ребенком (детьми) в возрасте до 18 лет, многодетной семьей с 3 и более детьми в возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).
4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа просьба перечислить

на счет №		в		

(наименование кредитной организации)
открытый на мое имя.
5. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о компенсации расходов на проезд и провоз багажа мне (моей семье), я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“		”		г.		
	(подпись заявителя)	
Решение  
(наименование территориального органа ФМС России)
по заявлению  

“		”		г.		
	(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись)	
Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена на лицевой счет

заявителя (платежное поручение №		от	“		”		г.).	

(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись)