Приложение 1
В территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер		от “		”		200		года	
	(заполняется лицензирующим органом)	
Заявитель  
(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица

(включая место нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности))

просит предоставить лицензию на осуществление  
(наименование лицензируемой деятельности

с указанием видов работ, которые в рамках указанной деятельности намерен

осуществлять соискатель лицензии *)

Опись представляемых для получения лицензии документов на		листах в		
экземплярах прилагается.
Дата “		”		200		г.	

Подпись		/			/	
			(Ф.И.О., должность)