Форма
наградного листа к медали “За содействие донорскому движению”
Медаль “За содействие донорскому движению”
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Должность, место работы

(точное наименование организации, министерства, ведомства)
3. Дата рождения  
(число, месяц, год)
4. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
5. Ученая степень, ученое звание  

6. Какими государственными наградами, государственными премиями награжден(а) и даты награждений  

7. Какими ведомственными наградами, знаками отличия награжден(а) и даты награждений  

8. Общий стаж работы  

9. Стаж работы в отрасли  

10. Стаж работы в данной организации  

Сведения в пп. 1 – 10 соответствуют данным трудовой книжки.
Руководитель кадровой службы				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг работника

Кандидатура  		рекомендована собранием

(конференцией) трудового коллектива или его советом, иным представительным органом коллектива  
(наименование организации, дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации		Председатель собрания трудового коллектива 
или его совета	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия и инициалы)		(фамилия, инициалы)