Приложение № 5
к Методическим указаниям по проведению камеральных проверок страхователей по обязательному социальному страхованию и обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Образец
АКТ №		
камеральной проверки при обращении страхователя за выделением денежных средств на осуществление расходов по обязательному социальному страхованию и обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
	“		”		200		г.	
(место составления)

(должность, Ф.И.О. проверяющего)

(наименование отделения (филиала отделения) Фонда)
Проведена камеральная проверка по выделению средств на осуществление (возмещение) расходов по обязательному социальному страхованию или обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Юридический адрес  

Адрес постоянного места жительства физического лица

Регистрационный №		Код подчиненности		
Код ИФНС России  

ИНН		КПП		
ОГРН  	

Настоящая камеральная проверка проведена на основе заявления страхователя 

на возмещение средств на сумму		рублей, в связи с возникшей задолженностью	
за отделением (филиалом отделения) Фонда, расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (формы 4-ФСС РФ) и следующих документов

(в акте необходимо указать конкретные виды документов)

Проверка начата		, окончена		
	(дата)		(дата)	
В ходе камеральной проверки установлено  

(указываются конкретные нарушения, выявленные в ходе проверки)

Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования”, Федеральным законом от 31.12.2002 № 190-ФЗ “Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан”, Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.03.2000 № 184 “Об утверждении Правил начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, Положением о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 № 101, и иных законодательных и нормативных правовых актов по обязательному социальному страхованию (нужное подчеркнуть).
По результатам настоящей проверки предлагается  

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
возместить задолженность за отделением (филиалом отделения) Фонда за  
(период)
в сумме		руб.		коп.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте камеральной проверки по возмещению средств, а также с выводами и предложениями проверяющего Вы вправе в течение 15 дней со дня получения настоящего акта представить в  

(наименование отделения (филиал отделения) Фонда)
документы, подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подпись лица, проводившего проверку		Подпись руководителя организации 
(его представителя)	
			
(должность, наименование отделения 
(филиала отделения) Фонда)		(должность, наименование организации,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (его представителя))	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр акта с		приложениями на		листах получил:	
	(количество приложений)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, 
физического лица (Ф.И.О. их представителя))
			
(дата)		(подпись)